Quelles sont les modalités de remboursement de la Sécurité Sociale ?

Remboursement de la Sécurité sociale, comment ça marche ? Voici quelques éléments indispensables à connaître pour bien en comprendre le mécanisme.

Quelles sont les modalités de remboursement de la Sécurité Sociale ?
Voici quelques éléments indispensables à connaître pour bien en comprendre le mécanisme de remboursement de la Sécurité Sociale.

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Le remboursement des frais de santé (soins, appareillages, consultations, etc.) est assuré par la Sécurité sociale.

Les modalités de ce remboursement répondent à des règles définies annuellement par le législateur afin d’assurer l’équilibre du système. Voici quelques éléments indispensables à connaître pour bien en comprendre le mécanisme.
 

La base de remboursement de la sécurité sociale


La prise en charge des frais médicaux dont bénéficie l’assuré est opérée sur la base de forfaits de référence fixés par la Sécurité sociale. Le remboursement de la Sécurité sociale correspond à un pourcentage de ce forfait de référence. Ainsi, pour une consultation chez un généraliste par exemple, la base de remboursement de la Sécurité sociale est fixée à 23 €. Sur ce forfait, l’assuré bénéficie d’une prise en charge à hauteur de 70% soit 15.10 € (base de remboursement de la sécurité sociale 2015).

Attention ! Cette base de remboursement ne correspond pas aux dépenses réellement engagées par l’assuré, ces dernières pouvant être largement supérieures à la base de remboursement retenue par la Sécurité sociale.

 

L’articulation entre le remboursement de la Sécurité sociale et les mutuelles complémentaires


Lorsque le remboursement de la sécurité sociale ne couvre pas l’intégralité des frais réels, le reliquat est à la charge de l’assuré, à moins que ce dernier n’ait souscrit une mutuelle complémentaire. Dans ce cas, les modalités de prises en charge par la mutuelle dépendront des garanties du contrat du bénéficiaire. Les mutuelles interviennent généralement en référence à la base de remboursement de la sécurité sociale.

Exemple : pour la consultation chez le généraliste remboursée à 70% de la base de référence de la sécurité sociale par cette dernière, la mutuelle complèterait à hauteur de 30% (à noter : pour ce cas précis, 1 € de participation forfaitaire reste à la charge de l’assuré).

A savoir : des forfaits annuels par type de dépenses peuvent également être alloués par la mutuelle complémentaire, indépendamment de la prise en charge de la sécurité sociale. Cette modalité est intéressante pour l’assuré qui, en l’absence de remboursement par la sécurité sociale bénéficiera néanmoins d’une prise en charge (exemple : lentilles de contact non remboursées par la sécurité sociale mais couvertes par un forfait optique lentilles annuel de 200 € par la mutuelle).

 

Le tiers payant : l’anticipation du remboursement par la Sécurité sociale


Afin de dispenser les assurés des avances de frais, certaines dépenses peuvent faire l’objet du « tiers payant ». Le « tiers payant » consiste à ne faire régler à l’assuré que la partie non couverte par la prise en charge de la sécurité sociale (ce qui correspond à la part couverte par sa mutuelle et/ou restant à sa charge). Au lieu de bénéficier d’un remboursement de la sécurité sociale a posteriori, l’assuré n’avance pas les frais et le financement de la sécurité sociale s’impute automatiquement sur la somme due.

Attention ! Le tiers payant ne fonctionne pas pour toutes les prestations, ni chez tous les prestataires (médecins, pharmacies, etc.).

 
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Morgane Le Corre Morgane Le Corre

Morgane Le Corre est juriste spécialisée en droit social et germanophone. Curieuse et active, elle s'intéresse à la matière juridique au sens large (droit des contrats, droit bancaire) et enrichit son expérience professionnelle par des missions dans différents domaines (enseignement, rédaction, consulting).

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