Assurance Maladie : comment fonctionne cette grande machine ?

Le coût du travail est au cœur de l’actualité. La question des cotisations d'assurance maladie figure au 1er rang. 

Assurance Maladie : comment fonctionne cette grande machine ?
Récapitulatif des principes de base

Optez pour l'assurance santé qui vous convient ! L’assurance maladie permet, comme son nom l’indique, d’anticiper les conséquences liées à un risque, la maladie, par un mécanisme d’assurance.

En France, le régime général de l’assurance maladie est géré par la Sécurité sociale. Quand on pense à l’assurance maladie, on imagine une pile de papiers et autres formulaires tous plus compliqués les uns que les autres, et pourtant, comprendre comment fonctionne l’assurance maladie en deux minutes, c’est possible !
 

Assurance Maladie : le mécanisme de solidarité

 
Le mécanisme de l’assurance maladie suit le fonctionnement d’une assurance « classique » tout en étant une illustration du principe de solidarité nationale : l’individu verse des cotisations, et, en contrepartie, lorsqu’il fait appel à des prestations médicales (soins, produits pharmaceutiques, appareillages), il bénéficie d’une prise en charge de ces dépenses, selon des conditions prédéfinies.
 
Tout repose donc ici sur le principe de mutualisation : chacun participe financièrement, mais ne bénéficiera pas nécessairement d’un retour financier à hauteur de sa participation.
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Qui finance ?


Toute personne active cotise à l’assurance maladie : les salariés, mais également les travailleurs non-salariés (auto-entrepreneur), les demandeurs d’emploi, les retraités, les étudiants de plus de 20 ans.
Le paiement des cotisations est effectué par prélèvement sur les revenus perçus (salaires, pensions de retraites, allocations chômage) ou directement par l’assuré (cas des étudiants âgés de 20 ans et plus).
 

Qui en bénéficie ?

 
L’identification en tant que bénéficiaire de l’assurance maladie se fait sur la base d’un numéro d’immatriculation à la Sécurité Sociale. Celui-ci est unique.

On peut répartir les bénéficiaires de l’assurance maladie en deux grandes catégories :

 
  • Les bénéficiaires à titre personnel
Il s’agit ici des « assurés ». On entend par « assuré » toute personne qui cotise. Depuis le 1er janvier 2016, aucune durée d’activité minimale n’est exigée pour bénéficier de l’assurance maladie.

A savoir ! Sont également reconnues comme bénéficiaires de l’assurance maladie les personnes qui résident en France de manière stable sans cotiser au régime obligatoire.

 
  • Les ayants droits
Le bénéficiaire de l’assurance maladie ne le sera pas en son nom propre mais en vertu de son rattachement à une personne assurée à titre personnel. Le meilleur exemple sera ici l’enfant, ayant droit de ses parents.
 

Comment sont définies les modalités de remboursements par l’assurance maladie ?

 
Cette question paraît anodine mais elle est au cœur des préoccupations politiques actuelles. Chaque année, la Loi de finance pour la Sécurité sociale établit les grandes lignes financières du système de protection sociale, dont l’assurance maladie (financement, conditions de prise en charge, etc.) avec comme fil rouge cette préoccupation : comment assurer que chacun puisse bénéficier d’une prise en charge financière au titre du risque maladie tout en conservant l’équilibre du système ?
 
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Morgane Le Corre Morgane Le Corre

Morgane Le Corre est juriste spécialisée en droit social et germanophone. Curieuse et active, elle s'intéresse à la matière juridique au sens large (droit des contrats, droit bancaire) et enrichit son expérience professionnelle par des missions dans différents domaines (enseignement, rédaction, consulting).

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1 Commentaires
  • Jacques Tayssèdrte 16-03-2016 09:56:16

    Bonjour Je m'aperçois que de plus en plus de personnes bénéficie de l'assurance maladie SANS avoir cotisé : "personnes qui résident en France de manière stable sans cotiser au régime obligatoire", immigré, etc etc. Et pendant ce temps ceux qui cotisent sont de moins en moins remboursé. Je ne choisi pas les spécialistes, c'est mon docteur traitant qui choisi, et pour certaines spécialités j'ai le choix d'aller à Bordeaux (à 115 m de chez moi) ou près de chez moi avec des dépassement d'honoraire exorbitant (75 € au lieu de 46). Je suis en surendettement, et je n'ai droit ni à la CMU ni à l'apl car j'ai 1194 € de retraite. Donc comment se soigner ?